Основы диагностики психических расстройств - Антропов Юрий Андреевич

Депрессивный синдром встречается практически при всех психических заболеваниях, за исключением паранойи и парафрении. На практике его нередко приходится дифференцировать с апатией и апатико-абулическим синдромом, субкататонией, а депрессивный ступор с различными видами ступора, циклотимическую депрессию с неврозами, скрытые депрессии со многими соматическими и нервными заболеваниями.

Нозологическая классификация депрессий, предложенная Кильгольцем (Kielholz P., 1970) включает три группы: соматогенные депрессии, подразделяющиеся на органическую и симптоматическую; эндогенные депрессии, подразделяющиеся на циркулярную, периодическую, шизофреническую и инволюционную; психогенные депрессии — невротическая, истощения (эксгаустивная), реактивная.

При описании своеобразия депрессии и степени ее выраженности целесообразно отразить субъективную сторону переживаний больных, конкретные высказывания их, а также — объективные признаки депрессии (мимика, жесты, внешний вид), наличие депрессивной триады, отсутствие или стертость отдельных ее компонентов, замену их компонентами маниакальной триады, наличие сомато-вегетативных расстройств (дать их подробное описание и отразить удельный вес и место в клинической картине синдрома). Не менее важно описание состояния других психических функций (памяти, восприятия, интеллекта, влечений, воли, внимания). Следует обратить внимание на наличие или отсутствие суточных колебаний настроения и самочувствия, на наличие суицидных намерений, мыслей и действий, на отношение к болезни (нозогнозия, анозогнозия, формальная нозогнозия и др.), на влияние на клинику и глубину депрессии различных ситуационных факторов. Должны быть отмечены возрастные особенности в детском и особенности реакции на соматическую терапию, лечение антидепрессантами и психотерапию. Очень полезна и желательна стандартизация, количественная оценка степени выраженности депрессивного синдрома.^[6]

При попытках отнести выявленные аффективные расстройства к определенным нозологическим единицам необходимо расширить круг вопросов, включив генетический и семейный анамнез, особенности динамики (стереотип развития болезни), наличие или отсутствие идентичных, противоположных или смешанных фаз в прошлом, возраст начала заболевания, аутохтонность начала или связь с психогенными, соматогенными и органическими факторами, витальный (протопатический) или содержательный (эпикритический) характер депрессии.

Меланхолический взрыв (раптус), «раптоидное» состояние — пароксизмальный взрыв аффекта с бурными экспрессивными проявлениями и неистовым двигательным возбуждением: больные стонут, плачут, рыдают, причитают, мечутся, не находят себе места, успокоения, заламывают руки, склонны к самоповреждениям, суицидным действиям. Обычно раптус сопровождается бурными вегегативными проявлениями симпатикотонического характера. Возникает это состояние большей частью на фоне заторможенной или нерезко выраженной ажитированной, а также бредовой и других разновидностей депрессии с монотонными жалобами на непереносимую, нестерпимую тоску, беспросветное отчаяние, безысходность, безнадежность существования.

При исследовании эмоциональной сферы в беседе с больными, при наблюдении за ними в различных ситуациях, сборе объективного анамнеза важно обратить внимание на сохранность способности к сочувствию, вчувствованию, на понимание иронии, юмора и их особенности. Следует отразить внешнее выражение эмоций и их соответствия ситуации: появление громкого, непристойного смеха или хохота без повода или по совсем ничтожному, несоответствующему поводу, а также особенности эмоциональных реакций на интенсивные внешние раздражители (свет, шумы, запахи и т. д.). Существенная информация может быть получена при оценке особенностей реагирования на госпитализацию, на пребывание в отделении. Желательно установить диапазон эмоций, их синтонность, богатство нюансировки, интенсивность и экстенсивность эмоциональных реакций. Должны быть отражены назойливость и грубость больных, особенности удовлетворения их биологических потребностей (сна, голода, жажды, сексуальных и др.). Необходимо иметь в виду, что многие больные (с эйфорией, гипертимией, морией, с экстазом, с глубокой депрессией, с апатией, эмоциональной тупостью и др.) не предъявляют жалоб на измененное настроение. Некоторые нерезко выраженные эмоциональные расстройства (гипомания, субдепрессия и др.) могут остаться незамеченными родными и близкими лицами или психологически ими интерпретируются. Выявление же скрытых депрессий требует опроса по специальной методике и тонкой наблюдательности со стороны психиатра.