Психотерапия: учебник для вузов - Жидко Максим Евгеньевич

В работах эгопсихологического направления в дополнение к различию между неврозом и психозом появилось различение степени адаптации внутри невротических категорий. Первым стало введенное Вильгельмом Райхом различение между симптоматическим неврозом и неврозом характера. Для оценки того, с чем конкретно психоаналитикам приходится иметь дело, вводилась определенная схема первичного интервью с пациентом, имеющим жалобы невротического уровня. В частности, в ходе беседы необходимо было дать ответ на следующие вопросы.

1. Имеет ли психотерапевт дело с недавно возникшей проблемой или она в той или иной форме существовала с раннего времени?

2. Имело ли место резкое возрастание тревоги пациента или же наблюдалось постепенное ухудшение общего состояния?

3. Пациент сам выразил желание обратиться за лечением или же другие (родственники, друзья, социальные или юридические структуры и т. п.) направили его?

4. Являются ли симптомы пациента эго–синтонными или эго–дистонными?

5. Адекватна ли способность личности видеть перспективу своих проблем (существует ли у нее «наблюдающее Эго») развитию альянса с терапевтом против симптомов или же пациент рассматривает психотерапевта как потенциально враждебного или магического спасителя?

Утвердительный ответ на первую часть каждого варианта предположительно являлся свидетельством симптоматических проблем, а на второй – проблем характера. Ценность этого различия заключена в выводах для практики и прогноза.

В случае, если пациент страдал от невротического симптома, предполагалось, что нечто в его текущей жизни активизировало бессознательный инфантильный конфликт и пациент использует для его решения неподходящие методы. Они могли быть наилучшими из тех, что имелись в детстве, но в нынешней ситуации оказывались неадаптивными. Соответственно задачей психотерапии становилось определение конфликта, помощь пациенту в переживании связанных с ним эмоций и разработка новых путей его решения. Прогноз был благоприятным, и лечение не обязательно предполагало долгие годы работы. В процессе терапии следовало ожидать также создания атмосферы взаимности, когда могут появиться сильные переносные и контрпереносные реакции.

Если же проблемы пациента расценивались как проблемы характера, то терапевтическая задача становилась более сложной, ее решение требовало больше времени, а прогноз был более сдержанным. Это было связано, во–первых, с различием целей пациента и концепцией аналитика относительно реального достижения этих целей. Так, немедленное освобождение от страданий, т. е. то, чего хочет пациент, могло рассматриваться психотерапевтом как незначительная цель по сравнению с более глобальной целью переструктурирования личности. В связи с этим в работах, посвященных терапии с этой категорией пациентов, стала обсуждаться образовательная роль аналитика, заключающаяся в том, чтобы «сделать эго–дистонным то, что было эго–синтонным». Во–вторых, с тем, что в работе с пациентом с невротическим характером происходит медленное и трудное возникновение рабочего или терапевтического альянса, основанного на реальных потребностях сотрудничества между терапевтом и пациентом, уровень которого сохраняется, несмотря на сильные негативные эмоции, нередко проявляющиеся в ходе психотерапии. И наконец, в–третьих, процесс терапии характера в отличие от психотерапии симптома чаще всего имеет окрашенность скукой, нетерпеливостью, раздражением и деморализованностью, присущей обеим сторонам.

В течение долгого времени категории симптоматического невроза, невроза характера и психоза являлись основными конструкциями, при помощи которых психодинамические терапевты проводили различия между личностями по степени тяжести нарушений. Так, невроз был наименее тяжелым состоянием, нарушение личности – более серьезным, а психотическое нарушение – самым тяжелым. Но в дальнейшем такая общая схема была признана недостаточной. Так, выяснилось, что некоторые реакции невротического уровня, связанные со стрессом, оказываются более разрушительными для функционирования личности, чем характерологические нарушения. Кроме того, некоторые нарушения характера выглядели более серьезными и примитивными, чтобы их можно было отнести к невротическому уровню. Многие аналитики жаловались на пациентов, которые, казалось, имели нарушения характера, но в очень странной, хаотичной форме. Поскольку они редко или никогда не сообщали о галлюцинациях или бреде, их нельзя было считать психотическими, но в то же время у них не было стабильности и предсказуемости, свойственной пациентам невротического уровня. В связи с этим в 1940–1960–х гг. многие психоаналитики стали высказывать мысль о существовании промежуточной зоны между неврозами и психозами. Благодаря теоретическим построениям Отто Кёрнберга, Джона Мастерсона и Майкла Стоуна концепция пограничного уровня организации личности^[21] получила широкое признание в психоаналитическом сообществе.