Психотерапия: учебник для вузов - Жидко Максим Евгеньевич

Пограничные пациенты не могут избавиться от ощущения проецирования и безразлично отнестись к тому, насколько реалистично то, что происходит, поскольку, в отличие от психотиков, связь с реальностью у них не нарушена. Они также не могут переложить ответственность за проекцию на бессознательную часть Эго, поскольку, в отличие от невротиков, в их личности отсутствует дифференциация наблюдающего и переживающего Эго. Поэтому они продолжают ощущать то, что проецируют, наряду с потребностью сделать это соответствующим реальности, чтобы не чувствовать себя сумасшедшими. В результате терапевт постоянно ощущает сильные чувства пациента и испытывает контрперенос гнева, поскольку пациент пытается утвердить свою проекцию, настаивая на том, что злится из–за неприязненного поведения терапевта. Вскоре терапевт действительно начинает вести себя неприязненно, так как чувствует, что его «переиграли». Подобные стычки являются причиной плохой репутации, которой пограничные пациенты пользуются у терапевтов, несмотря на то что они нередко бывают приятными людьми и обычно хорошо реагируют на квалифицированное лечение.

В этих непростых условиях необходимы дополнительные усилия, чтобы довести интерпретацию до пограничного пациента. Н. Мак–Вильямс рекомендует сказать следующее: «Похоже, у вас сложилось убеждение, что вы плохой. Поэтому вы злитесь и пытаетесь справиться со своей злостью, утверждая, что плохойяичто именно моя злость вызывает в ответ вашу. А вы можете представить себе: и вы, и я сочетаем в себе плохое и хорошее? Так, может быть, не стоит это так раздувать?».

В данном примере терапевт пытается заменить полярные взгляды пациента, в которых присутствуют только два цвета – черный и белый, мироощущением, допускающим целый спектр эмоций в отношении одной и той же личности. Отметим, что подобные попытки приходится предпринимать в различных формах в течение длительного времени, однако в конце концов они оказываются эффективными.

Четвертым направлением психодинамической работы с пограничными пациентами является обращение к пациенту за помощью при решении дилемм «или/ или», с которыми как правило сталкивается терапевт. Здесь пациент становится своего рода супервизором терапевта.

Пограничные пациенты стремятся создать у терапевта ощущение, что в данной ситуации существуют два взаимоисключающих решения, оба из которых неверны по разным причинам. Обычно это представляет собой проверку. Если терапевт действует одним образом, он терпит поражение на одном полюсе конфликта с пациентом, а если избирается другая альтернатива – поражение произойдет на противоположном полюсе.

Уже упоминавшаяся пациентка А. с первых же сессий предпочитала большую часть времени молчать, реагируя на все попытки терапевта начать диалог формальными ответами, не дающими возможности для развертывания беседы. Иногда она всю сессию молчала.

Поскольку она расценивалась как человек с пограничным уровнем функционирования психики, терапевт считал, что традиционный анализ сопротивления, который мог бы начаться с напоминания об основном правиле, в этом случае будет малоэффективным, так как он больше рассчитан на невротиков. Предполагая, что это молчание связано с примитивным удержанием равновесия между страхом быть поглощенной и страхом оказаться покинутой, а также не имея установившегося рабочего альянса, терапевт посчитал возможным обратиться к самой пациентке. Он спросил, как бы она хотела, чтобы он реагировал на ее молчание. А. ответила, что она предпочитает, чтобы ей задавали вопросы и буквально «вытягивали» из нее ответы. Вспомнив о том, что пациентка рассказывала о своем опыте общения, в том числе с психотерапевтами (не выдерживая ее медлительности, эмоциональной отстраненности и вспыльчивости, все стремились свести общение с ней к минимуму), терапевт заметил, что он мог бы мог начать делать это, но, к сожалению, он не умеет читать мысли и поэтому боится ошибиться. Тогда пациентка пообещала стараться говорить, но не стала этого делать, ссылаясь на неготовность к разговору и прося некоторое время для того, чтобы «суметь это выдержать». Такая ситуация продолжалась еще около трех месяцев, однако теперь уже спокойно воспринималась и пациенткой, и терапевтом. Впоследствии, после того как работа перешла в более активную фазу, пациентка призналась, что это молчание играло для нее очень важную роль – с его помощью она выясняла, насколько терапевт сильнее ее в плане выдержки психического напряжения. Она сказала, что благодаря выдержке и пониманию, проявленным психотерапевтом, смогла почувствовать, что он действительно тот человек, которого она может пустить в свой «ужасный внутренний мир», потому что он не испугается, не разозлится, «ничего там не станет ломать», а будет вести себя, «руководствуясь здравым смыслом, как взрослый». Это доверие, сформировавшееся в молчании, позволило позже, в кризисные моменты психотерапии, обращаться к этому опыту за поддержкой.